ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27429

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --รับอุปกรณ์วัดสิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาล มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 26-12-2562 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 03-01-2563 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน