ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27435

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ บางละมุง

เพื่อ --ไปตรวจเฉพาะทาง มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 31-12-2562 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-01-2563 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางนงเยาว์ บุญเกิด 2. นางเลิศขวัญ ประกอบแก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน