ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27441

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.บ้านอำเภอ

เพื่อ --ขนเครื่องมือไปติดตั้ง รับเครื่องมือที่ ซับพลาย ไม่มีคนนั่ง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 02-01-2563 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 13-01-2563 เวลา 09.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน