ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27445

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัด3แห่ง ชมรมผู้สูงอายุที่อบต.พลูตาหลวง รร.บ้านขลอด(ขับเอง)

เพื่อ --ประสานงานและส่งหนังสือเข้าร่วมกิจกรรม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 02-01-2563 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 03-01-2563 เวลา 14.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พิมลพร คดีธรรม(ขับเอง) 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน