ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27481

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.วัดเขาคันธมาทน์

เพื่อ --ตรวจช่องปากคลีนิกเด็กดี และให้บริการทำฟันคนไข้นัดช่วงบ่าย มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-01-2563 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 15-01-2563 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน