ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27482

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงเรียนบ้านอำเภอ

เพื่อ --ออกหน่วยทำฟันในเด็กนักเรียน และมีเครื่องมือนึ่งที่ซัพไพร์ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 14-01-2563 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-01-2563 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน