ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27501

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) อาคารเทศบาลตำบลเขตรอุดมศักดิ์ ขอใช้รถ ambulance

เพื่อ --ออกหน่วยจังหวัด โครงการบำบัดทุกข์ บำรุงสุข มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 21-01-2563 เวลา 7.45 ถึงวันที่ 22-01-2563 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา คำแย้ม 2. อารี จำปา 3. เจ้าหน้าที่ห้องยา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน