ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27511

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) วัดสามัคคีบรรพต ต.บางเสร่ ขอเป็นรถ ambulance

เพื่อ --ออกหน่วยอำเภอยิ้ม มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 27-01-2563 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 31-01-2563 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา คำแย้ม 2. นวลจันทร์ สวัสดีมี 3. เจ้าหน้าที่ห้องยา

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน