ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27512

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมราชการขับเคลื่อนการดำเนินงานพัฒนาระบบส่งต่อ(Refer)ของจังหวัดชลบุรี มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 27-01-2563 เวลา 07.45 ถึงวันที่ 28-01-2563 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายภูมิพัฒน์ แก้วแหวน 2. นายสุมิตร ธรรมาภิมุข 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน