ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27535

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง และ 12.00 น.ไป สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --คัดกรองสุขภาพ และประชุมงานคัดกรองผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 04-02-2563 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 05-02-2563 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางมาลินี บำรุงเมือง 2. นางบัวแก้ว แต่งแดน 3. นางสุชารี ยมกาล

4. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน