ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27541

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล

เพื่อ --ส่งวิทยากร 3 ท่าน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-02-2563 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 23-02-2563 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน