ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27560

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สมิติเวช ศรีราชา

เพื่อ --ประชุมระบบส่งต่อ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 13-02-2563 เวลา 10.30 ถึงวันที่ 14-02-2563 เวลา 17.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. จริญญา 2. สมหมาย 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน