ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27578

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต. บางเสร่

เพื่อ --ตรวจจอประสาทตา มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-02-2563 เวลา 07.40 ถึงวันที่ 24-02-2563 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. อารี จำปา 2. รัชดา บุตรงาม 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน