ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27599

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รร.เกล็ดแก้ว

เพื่อ --ขนเครื่องมือทันตกรรมกลับ รพ.สัตหีบ กม.10 มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 27-02-2563 เวลา 14.00 ถึงวันที่ 28-02-2563 เวลา 15.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน