ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27628

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) พัทยา

เพื่อ --ซื้อของ มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 09-03-2563 เวลา 9.30 ถึงวันที่ 10-03-2563 เวลา 12.0

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธนสร ดิษเจริญ 2. พูพันทิพย์ เหล่าทัพ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน