ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27635

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --รับนมดัดแปลงสำหรับทารก 600 กรัม จำนวน 3,120 กล่อง เด็กเล็ก 600 กรัม 5,760 กล่อง มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 13-03-2563 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 17-03-2563 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. อุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน