ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27691

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สนามบินอู่ตะเภา *** ขอรถ Ambulance 1 คันค่ะ มีพยาบาลประจำ2คน ***

เพื่อ --Stand by ที่ท่าอากาศยานอู่ตะเภา มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-04-2563 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 19-04-2563 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. มยุรี 2. อุทัยวรรณ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน