ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27726

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี และองค์การบริหารส่วนจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ประชุมเรื่องการขายทอดตลาดและรับเช็คเงินบริจาค มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-05-2563 เวลา 7.45 ถึงวันที่ 19-05-2563 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ นาประสิทธิ์ 2. นางสาวพูพันธ์ทิพย์ เหลาทัพ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน