ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27728

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมนาจอมเทียนฮอลลิเดย์อินน์ ต.นาจอมเทียน

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาลให้การดูแลผู้ป่วยที่SQ:Holiday inn มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 18-05-2563 เวลา 15.30 ถึงวันที่ 19-05-2563 เวลา 24.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. แน่งน้อย เลี่ยงความชั่ว 2. กัญญา ปานสุวรรณ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน