ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27747

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพสต.เตาถ่าน

เพื่อ --ประเมินมาตราฐานเด็ก รพสต. มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 01-06-2563 เวลา 08.30 ถึงวันที่ 04-06-2563 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวาสนา คำแก้ว 2. นางมาลินี บำรุงเมือง 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน