ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27754

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ไปรับนมผสม ที่ สสจ. ( รับที่คุณจ๋า ชญาภา กลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ ) มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 02-06-2563 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 00-00-0000 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน