ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27796

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมนาจอมเทียนฮอลลิเดย์อินน์ ต.นาจอมเทียน

เพื่อ --ส่งอุปกรณ์ทำแผลให้ทีมแพทย์ประจำ SQ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 25-06-2563 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 26-06-2563 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ไม่มีคนไปด้วย ฝาก พขร.ไปส่ง 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน