เลขที่ขอ
27813
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
ไปส่งคนไข้ที่โรงพยาบาลหนองสองห้อง จ.ขอนแก่น
เพื่อ
--ไปส่งคนไข้
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
02-05-2563
เวลา
06.00
ถึงวันที่
02-05-2563
เวลา
23.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางอรุณ ดีล้อม 2.
นางวันดี อิ่มสำราญ 3.
คนไข้
4.
พขร.นายวิรัช สุดวิลัย 5.
-
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
