ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27852

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี จ.ชลบุรี

เพื่อ --รับหนังสือคู๋มือเฝ้าระวังและส่งเสริมพัฒนาการเด็กฯ จำนวน 8 ลัง ที่กลุ่มงานส่งเสริมสุขภาพ มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 31-07-2563 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 04-08-2563 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. เพิ่มอีก 15 ลัง (รวมเป็น 23 ลั 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน