เลขที่ขอ
27871
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
SQ สถานที่กักกันผู้เดินทางมาจากต่างประเทศ ( สถานที่และเวลาจะแจ้งอีกครั้งค่ะ (จะทราบตอนเย็นๆวันนี้6ส.
เพื่อ
--ส่งผู้ป่วยที่ Cohort ward ( นายวันฮารีส แวดอเลาะ) ไปที่ SQ เพื่อส่งกลับบ้าน ขอเป็นรถ Ambulance ไม่ต้
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
06-08-2563
เวลา
05.00
ถึงวันที่
07-08-2563
เวลา
10.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
พยาบาล Cohort ward 2.
นายวันฮารีส แวดอเลาะ 3.
*** เวลาและสถานที่จะแจ้งอีกครั
4.
5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
