ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27875

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.ชลบุรี (รถตู้)

เพื่อ --อบรมผู้ดูแลผู้สูงอายุ มีคนนั่ง 11 คน

ในวันที่ี่ 06-08-2563 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 11-08-2563 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. และคณะ อสม. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน