ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27886

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) บ้านเลขที่ 38/17 ม.8 ต.สัตหีบ อ.สัตหีบ

เพื่อ --ออกทำงานร่วมกับ พม. มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 11-08-2563 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 13-08-2563 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. เพชรา 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน