ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27935

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ส่งมารดาหลังคลอดทำหมัน มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 02-09-2563 เวลา 0700 ถึงวันที่ 03-09-2563 เวลา 1600

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. เลิศขวัญ ประกอบแก้ว 2. บุษบา กันแก้ว 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน