ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27967

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี และ รพ.ชลบุรี

เพื่อ --นำส่งเอกสารเบิกจ่ายเงินอุดหนุนส่วนท้องถิ่นและรับเช็คเงินประกันสังคม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 18-09-2563 เวลา 13.00 ถึงวันที่ 18-09-2563 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางวราภรณ์ นาประสิทธิ์ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน