ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27968

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศูนย์ประชุมนานาชาตินงนุชพัทยา

เพื่อ --จัดเตรียมประชุมวิชาการสาธารณสุขจังหวัดชลบุรี มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 18-09-2563 เวลา 14.45 ถึงวันที่ 21-09-2563 เวลา 17.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทพ. สุมิตร ธรรมาภิมุข 2. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 3. นางวาสนา คำแก้ว

4. นางสาวอัจฉรา ศรีเพริศ 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน