ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27970

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สวนนงนุช

เพื่อ --ร่วมงานเกษียณอายุราชการ ประชุมวิชาการ สสจ.ชลบุรี มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 18-09-2563 เวลา 16.00 ถึงวันที่ 22-09-2563 เวลา 21.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นายชด ภู่มาลี 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน