ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 27984

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงพยาบาลอาภากรเกีรติวงศ์

เพื่อ -19-ตรวจคัดกรอง COVID มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 23-09-2563 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 25-09-2563 เวลา 13.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางพิมลพร คดีธรรม และคณะ 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน