ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28001

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต.เขาคันธมาทน์

เพื่อ --ตรวจสุขภาพช่องปากคลีนิกเด็กดี (WBC) และให้บริการทางทันตกรรม มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 05-10-2563 เวลา 08.15 ถึงวันที่ 07-10-2563 เวลา 13.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวฉัตรชนก สาระพากร 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน