ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28009

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หาดตงตาล

เพื่อ --ออกหน่วยปฐมพยาบาล มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 07-10-2563 เวลา 07.30 ถึงวันที่ 10-10-2563 เวลา 1330

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทัชชา 2. สุธินี 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน