ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28017

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) โรงแรมแอมบาสซาเดอร์นาจอมเทียน ต.นาจอมเทียน

เพื่อ --ส่งผู้ป่วยที่ Cohort ward ( นายสมสักษ์ ไตรรัตน์) ไปที่ SQ เพื่อส่งกลับบ้าน ขอเป็นรถ Ambulance ไม่ต้อ มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 12-10-2563 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 13-10-2563 เวลา 08.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. วริศนันท์ 2. นายสมสักษ์ ไตรรัตน์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน