ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28029

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) SQ : เมอร์เคียว Pattaya

เพื่อ --ไปส่งนายอุทัย ไพรเขตต์ กลับบ้าน ( ขอเป็นรถ Ambulance ไม่เปิดไฟและไซเรน ) ไปรับที่ท้ายตึก Cohort ward มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 16-10-2563 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 19-10-2563 เวลา 08.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ปิยนุช 2. นายอุทัย ไพรเขตต์ 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน