เลขที่ขอ
28049
วันที่ประเมิน
10/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
SQ โรงแรมเอเซีย
เพื่อ
--รับผู้ป่วยโควิด
มีคนนั่ง
2
คน
ในวันที่
ี่
25-10-2563
เวลา
08.00
ถึงวันที่
26-10-2563
เวลา
16.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
จนท. 1 2.
ผู้ป่าย รายที่ 1 นายสมพร รักษ์ 3.
ผู้ป่วย รายที่ 2นายมุมิน หะยีอ
4.
พว.คือธัญพร 5.
พขร.คือนายชวลิต นาประสิทธิ
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
