ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28057

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) หมู่บ้านเอื้ออาทร ม.6, สำนักสงฆ์ขันติอุดมธรรม

เพื่อ --คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 26-10-2563 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 01-11-2563 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. สุชารี ยมกาล 3. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง

4. นางบัวแก้ว แต่งแดน 5. นางอรดี ศรีสุข

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน