ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28062

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) SQ : Grand Bella Hotel Pattaya

เพื่อ --ไปส่งนายพิชัย สายทิพย์ กลับบ้าน ( ขอเป็นรถ Ambulance ไม่เปิดไฟและไซเรน ) ไปรับที่ท้ายตึก Cohort ward มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 29-10-2563 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 31-10-2563 เวลา 09.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางดวงฤดี บัวสด 2. นายพิชัย สายทิพย์ 3. พขร.นายวิรัช สุดวิลัย

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน