เลขที่ขอ
28065
วันที่ประเมิน
11/10/2568
ชื่อผู้ขอ
ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน )
SQ : เมอร์เคียว Pattaya และ จอมเทียนปาล์มบีช ( ไปรับที่ปาล์มบีชก่อนแล้วมารับที่เมอร์เคียว)
เพื่อ
--รับ ผู้ป่วย Covid จากSQ : เมอร์เคียว Pattaya และ จอมเทียนปาล์มบีช มา admitted ที่โรงพยาบาล ( รวม2คน)
มีคนนั่ง
3
คน
ในวันที่
ี่
30-10-2563
เวลา
14.00
ถึงวันที่
30-10-2563
เวลา
18.00
ผู้ขออนุญาต
ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ
พิมลพร คดีธรรม
รายชื่อผู้นั่ง
1.
นางเลิศขวัญ 2.
นายกังวาล อุระวัฒนพันธุ์ 3.
นายบุญมี ยางหงษ์
4.
พขร.นายวิรัช สุดวิลัย 5.
พนักงานขับรถ
ทะเบียนรถยนต์
บันทึกเลขระยะทาง
้
เลขไมล์ก่อนออก
เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.
วันที่ออกจริง
เวลา
วันที่
กลับมาถึง
เวลา
แบบประเมินความพึงพอใจ
ดีมาก (5)
ดี (4)
ปานกลาง (3)
พอใช้ (2)
ต้องปรับปรุง (0)
1. ความตรงเวลา
2. ความพร้อมของรถ
3. ความมีน้ำใจ
4. ปฏิบัติตามกฏจราจร
5. พฤติกรรมบริการ
6. พฤติกรรมการขับรถ
ผู้ประเมิน
