ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28069

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพสตช่องแสมสาร

เพื่อ --ติดตามงานแม่และเด็ก มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 30-10-2563 เวลา 09.30 ถึงวันที่ 02-11-2563 เวลา 12.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นพ.อภิญญา วงค์แก้ว 2. เพชรา คำแย้ม 3. พิมลพร คดีธรรม

4. อุทัยวรรณ จันทร์อยู่ 5. วีรณา เอี่ยมสะอาด

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน