ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28070

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.บางละมุง

เพื่อ --ส่งมารดาหลังคลอดทำหมัน มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 01-11-2563 เวลา 09.00 ถึงวันที่ 02-11-2563 เวลา 16.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นส.สุทธิดา สีสังข์ 2. นางสุกันยา คงสวัสดิ์ 3. นางกัญญา ปานสุวรรณ

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน