ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28084

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ศาลากลางจังหวัดชลบุรี

เพื่อ --ออกเลข "หนังสือออก" ณ ศาลากลางจังหวัดชลบุรี (ชั้น 1) มีคนนั่ง 0 คน

ในวันที่ี่ 03-11-2563 เวลา 8.30 ถึงวันที่ 04-11-2563 เวลา 10.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. 2. 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน