ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28087

วันที่ประเมิน 11/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) SQ : โรงแรมเอเชีย Pattaya

เพื่อ --ส่งผู้ป่วยที่ Cohort ward ( นายมุมินกับนายสมพร ) ไปที่ SQ เพื่อส่งกลับบ้าน ขอเป็นรถ Ambulance ไม่ต้อ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 03-11-2563 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 04-11-2563 เวลา 09.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันดี ER 2. นายสมพร 3. นายมุมิน

4. นายอดิศักดิ์ พขร. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน