ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28096

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) SQ : เบเวอรี่ และ ชลจันทร์ ( ยังไม่ทราบว่าเป็น SQใด และ เวลาใด

เพื่อ --ส่งผู้ป่วยที่ Cohort ward ( นายกังวาลและนายบุญมี) ไปที่ SQ เพื่อส่งกลับบ้าน ขอเป็นรถ Ambulance ไม่ต้ มีคนนั่ง 4 คน

ในวันที่ี่ 06-11-2563 เวลา 05.00 ถึงวันที่ 09-11-2563 เวลา 09.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. พยาบาล Cohort ward 1 คน 2. นายกังวาล อุระวัฒนพันธุ์ 3. นายบุญมี ยางหงษ์

4. พขร. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน