ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28099

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) ม.1 - ม.8 พลูตาหลวง (รถตู้)

เพื่อ --เยี่ยมบ้าน คัดกรองสุขภาพ มีคนนั่ง 5 คน

ในวันที่ี่ 09-11-2563 เวลา 08.00 ถึงวันที่ 11-11-2563 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางจิตสุภา ไสยจิตร์ 2. นางมาลินี บำรุงเมือง 3. นางสุชารี ยมกาล

4. นางบัวแก้ว แต่งแดน 5. นางสาวธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน