ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28104

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี และ สคร.6

เพื่อ --ส่งแลป และ ประชุม มีคนนั่ง 2 คน

ในวันที่ี่ 10-11-2563 เวลา 12.00 ถึงวันที่ 11-11-2563 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. วันเพ็ญ อุทัยพร 2. จิตสุภา 3.

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน