ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28110

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) รพ.สต. บางเสร่

เพื่อ --ตรวจรับครุภัณฑ์การแพทย์ มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 11-11-2563 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 12-11-2563 เวลา 12.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ทิพย์วรรณ 2. สมหมาย 3. มยุรี

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน