ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28123

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) สสจ.ชลบุรี

เพื่อ --ส่งประกวดอสม.ดีเด่น มีคนนั่ง 1 คน

ในวันที่ี่ 17-11-2563 เวลา 0730 ถึงวันที่ 25-11-2563 เวลา 16.30

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. ธิดารัตน์ ม่วงไหมทอง 2. อสม.5 คน 3. เจ้าหน้าที่รพ.สต.4 คน

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน