ประเมินการปฏิบัติงานของ พขร

เลขที่ขอ 28140

วันที่ประเมิน 10/10/2568

ชื่อผู้ขอ

ขออนุญาตใช้รถยนต์ ( ไปที่ไหน ) SQ : Beverly Plaza Hotel พัทยา

เพื่อ --ไปรับ Case Covid มา admitted ที่โรงพยาบาล ( รถ Ambulance ) นายสมชาย กรวดนอก มีคนนั่ง 3 คน

ในวันที่ี่ 26-11-2563 เวลา 10.00 ถึงวันที่ 26-11-2563 เวลา 14.00

ผู้ขออนุญาต

ผู้มีอำนาจสั่งใช้รถ พิมลพร คดีธรรม

รายชื่อผู้นั่ง

1. นางสาวจันทกานต์ (พยาบาล) 2. นายอรรถพล (พขร.) 3. นายสมชาย กรวดนอก

4. 5.

พนักงานขับรถ

ทะเบียนรถยนต์

บันทึกเลขระยะทาง

้ เลขไมล์ก่อนออก เลขไมล์เมื่อกลับมาถึง รพ.

วันที่ออกจริง เวลา วันที่กลับมาถึง เวลา

ผู้ประเมิน